FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

Mohon Isi formulir pendaftaran Kelas VIP dengan lengkap.

No Ktp / KK

Nama Lengkap

Alamat Lengkap (RT, RW, Kel., Kec., Kota/Kab., Kode Pos)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Telepon Rumah

No Hp

User Email

Asal SLTA

Jika memilih pilihan ke 4 (dari Pertanyaan "Asal Perguruan Tinggi")

Nama SLTA

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Telepon Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Telepon Ibu

Alamat Lengkap Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua

Program Pilihan

Pilihan Kelas

Dari mana anda tahu pendaftaran mahasiswa kelas VIP di Politeknik Piksi Ganesha Indonesia ?

Username

Password