FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

Mohon Isi formulir pendaftaran Jalur Beasiswa KIP Kuliah dengan lengkap.

Nama Lengkap

NIK

NISN

NPSN

No Pendaftaran Akun KIP

(beri angka 0 jika belum memiliki)

Tempat, Tanggal Lahir

Program Pilihan

Tahun Masuk Perguruan Tinggi

Tahun Lulus Pendidikan Terakhir

Asal Sekolah

No Hp

User Email

Nama Ayah

No Hp Ayah

Nama Ibu

No Hp Ibu

Nama Wali

No Hp Wali

Jalan/Kampung/Dusun

RT

RW

Desa atau Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi

Dari mana anda tahu pendaftaran KIP Politeknik Dharma Patria Kebumen ?

Username

Password