Mohon Isi formulir pendaftaran Jalur Mandiri dengan lengkap.
No Ktp / KK
Nama Lengkap
Alamat Lengkap (RT, RW, Kel., Kec., Kota/Kab., Kode Pos)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Telepon Rumah
No Hp
User Email
Asal SLTA
Jika memilih pilihan ke 4 (dari Pertanyaan "Asal Perguruan Tinggi")
Nama SLTA
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Telepon Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Telepon Ibu
Alamat Lengkap Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Program Pilihan
Pilihan Kelas
Dari mana anda tahu pendaftaran mahasiswa baru di Politeknik Piksi Ganesha Indonesia ?
Username
Password